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Zink: was es ist, Quellen, Bedarf, Formen

14 min. Messwert
Zinc: what it is, sources, intake and forms

Zink ist ein essentielles Spurenelement aus der Gruppe der Mineralstoffe, das der Mensch mit der Nahrung aufnimmt. In biologischen Systemen liegt es als Ion Zn2+ vor und ist in allen Geweben und Körperflüssigkeiten vorhanden; der Körper eines Erwachsenen enthält 2 bis 4 g Zink. Es hat in allen sechs Enzymklassen eine katalytische Rolle.[1][2][3]

Auf einen Blick

  • Zink ist ein essentielles Spurenelement; die EFSA nennt als reiche Zinkquellen Fleisch, Hülsenfrüchte, Eier, Fisch, Getreide und Getreideerzeugnisse.
  • Die Populationsreferenzzufuhr nach der EFSA hängt von der Phytatzufuhr ab: 7,5 bis 12,7 mg täglich für Frauen und 9,4 bis 16,3 mg täglich für Männer.
  • Bei regelmäßiger Einnahme unterscheidet sich das Auftreten von Erkältungen nach einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2024 möglicherweise wenig oder gar nicht von Placebo, bei niedriger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz.
  • Bei Einnahme während einer Erkältung kann ihre Dauer um 2,37 Tage kürzer sein, die Ergebnisse der Studien unterschieden sich jedoch stark, und nicht schwerwiegende unerwünschte Ereignisse waren wahrscheinlich häufiger.
  • Der Wissenschaftliche Lebensmittelausschuss legte für Erwachsene eine Obergrenze von 25 mg Zink täglich fest; nach einer Arbeit aus dem Jahr 2015 kann Zink in hohen Dosen einen Kupfermangel verursachen.

Zinkfinger, Aufnahme und Zinkmangel

Nach der EFSA enthält das menschliche Transkriptom 2 500 Zinkfingerproteine. Diese Proteine sind an der Steuerung von Transkription und Translation der genetischen Information und an der Signalübertragung in der Zelle beteiligt. Nach einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2020 binden wahrscheinlich etwa 2 800 menschliche Proteine Zink.[3][1]

Der größte Teil des Zinks aus der Nahrung wird im oberen Dünndarm aufgenommen. Der größte Teil des Zinks im Körper befindet sich in Muskeln und Knochen, und ein Hauptspeicherort ist nicht bekannt. Bei hoher Zufuhr sinkt die Aufnahme, und die Ausscheidung von Zink steigt.[3][2]

Der Zinkstatus lässt sich nach der EFSA für die Festlegung von Referenzwerten weder aus der Zinkkonzentration im Plasma noch aus anderen Biomarkern bestimmen. Ein klinisch definierter Zinkmangel ist beim Menschen selten. Er wurde bei vollständiger parenteraler Ernährung, bei Einnahme von Penicillamin und bei der erblichen Störung Acrodermatitis enteropathica beobachtet. Zu seinen klinischen Hauptmerkmalen gehören verzögertes Wachstum, verzögerte sexuelle Reifung, Durchfall, erhöhte Anfälligkeit für Infektionen, Hautentzündung, Verhaltensänderungen und Haarausfall.[3][2]

Zinkgehalt in Lebensmitteln: Austern, Samen und Fleisch

Die EFSA nennt als reiche Zinkquellen Fleisch, Hülsenfrüchte, Eier, Fisch, Getreide und Getreideerzeugnisse. Nach 12 Ernährungserhebungen in neun EU-Ländern betrug die durchschnittliche Zufuhr bei Erwachsenen 8,0 bis 14,0 mg täglich. Die wichtigsten Lebensmittelgruppen dieser Zufuhr waren Fleisch und Fleischerzeugnisse, Getreide und Getreideerzeugnisse sowie Milch und Milcherzeugnisse.[3]

Die Datenbank USDA FoodData Central gibt je 100 g 39,3 mg Zink für rohe wilde Austern an, 9,9 mg für geschälte Hanfsamen, 7,81 mg für getrocknete Kürbiskerne und 5,78 mg für rohe Cashewkerne.[4]

Gehalt an Zink in 100 g des Lebensmittels nach USDA FoodData Central und Anteil am Nährstoffbezugswert von 10 mg (Berechnung: mg / 10).[4][5]
Lebensmittel Zink (mg je 100 g) % NRV je 100 g
Austern, wild, roh 39,3 393 %
Hanfsamen, geschält 9,9 99 %
Kürbiskerne, getrocknet 7,81 78 %
Cashewkerne, roh 5,78 58 %
Rinderhackfleisch, 7 % Fett, roh 4,97 50 %
Haferflocken, trocken 3,64 36 %
Cheddar 3,64 36 %
Linsen, roh 3,27 33 %
Kichererbsen, gekocht 1,53 15 %
Ei, roh 1,29 13 %
Linsen, gekocht 1,27 13 %
Balkendiagramm des Zinkgehalts in 100 g Lebensmittel: rohe Austern 39,3 mg, Hanfsamen 9,9 mg, Kürbiskerne 7,81 mg, Cashewkerne 5,78 mg, Rinderhackfleisch 4,97 mg, Haferflocken 3,64 mg, Cheddar 3,64 mg, rohe Linsen 3,27 mg, gekochte Kichererbsen 1,53 mg, Ei 1,29 mg.
Gehalt an Zink in 100 g von zehn Lebensmitteln nach der Datenbank USDA FoodData Central.[4]

Phytat, Bedarf nach der EFSA und Obergrenze von 25 mg

Phytat ist ein natürlicher Pflanzenbestandteil, der die Verfügbarkeit von Zink im Darm stark einschränkt und als wichtigster Hemmstoff der Zinkaufnahme aus der Nahrung gilt. Pflanzliche Kost enthält in der Regel mehr Phytat als Mischkost und liefert deshalb weniger verfügbares Zink als eine Ernährung mit Fleisch. Veränderungen der Aufnahme zeigen sich ab einem molaren Verhältnis von Phytat zu Zink von 5. Der Anteil des aufgenommenen Zinks sinkt von 21 % ohne Phytat auf 11 bis 16 % bei einem Verhältnis von 5 bis 15 und auf 4 bis 11 % bei einem Verhältnis über 15.[1]

Pflanzeneigene Phytasen, vor allem in Getreide, können bei Fermentation und Verarbeitung von Lebensmitteln aktiviert werden, was die Zinkaufnahme erhöht. Die Zufuhr von Protein korreliert positiv mit der Zinkaufnahme, und in Gegenwart von tierischem Protein ist die Aufnahme höher als mit pflanzlichem. Nach den Autoren der Übersicht wird diese günstige Wirkung in der Literatur darauf zurückgeführt, dass die Proteinmenge selbst die hemmende Wirkung von Phytat ausgleicht, und nicht auf die tierische Herkunft.[1]

Der durchschnittliche Bedarf (AR) und die Populationsreferenzzufuhr (PRI) werden für eine Phytatzufuhr von 300, 600, 900 und 1 200 mg täglich angegeben, was den Bereich der durchschnittlichen Phytatzufuhr in der europäischen Bevölkerung abdeckt. Der AR beträgt 6,2 bis 10,2 mg täglich für Frauen mit einem Referenzgewicht von 58,5 kg und 7,5 bis 12,7 mg täglich für Männer mit 68,1 kg.[3]

Populationsreferenzzufuhr für Zink (PRI) bei Erwachsenen nach der EFSA in Abhängigkeit von der Phytatzufuhr.[3]
Phytatzufuhr (mg täglich) PRI Männer (mg täglich) PRI Frauen (mg täglich)
300 9,4 7,5
600 11,7 9,3
900 14,0 11,0
1 200 16,3 12,7

Für Säuglinge ab 7 Monaten und für Kinder nahm die EFSA eine Zinkaufnahme aus Mischkost von 30 % an. Ihre PRI reicht von 2,9 bis 14,2 mg täglich. Für Schwangere werden zur PRI 1,6 mg täglich hinzugerechnet, für Stillende 2,9 mg täglich.[3]

Die tolerierbare Obergrenze der Zufuhr (UL) für Zink legte der Wissenschaftliche Lebensmittelausschuss (SCF) für Erwachsene auf 25 mg täglich fest. Ausgangspunkt war der Wert von 50 mg täglich, bei dem keine ungünstigen Veränderungen der Marker des Kupferstatus festgestellt wurden. Dieser Wert wurde wegen der geringen Teilnehmerzahl und der kurzen Dauer der Studien durch einen Unsicherheitsfaktor von 2 geteilt. Derselbe UL gilt für Schwangere und Stillende. Die durchschnittliche Zufuhr von Erwachsenen und Kindern in der EU lag nach dem SCF (2002) unter dem UL. Das 97,5. Perzentil der Gesamtzufuhr lag in allen Altersgruppen nahe am UL, was der Ausschuss nicht als Anlass zur Besorgnis ansah.[2]

Tolerierbare Obergrenze der Zufuhr für Zink (UL) nach dem SCF.[2]
Gruppe UL (mg täglich)
Kinder 1 bis 3 Jahre 7
Kinder 4 bis 6 Jahre 10
Kinder 7 bis 10 Jahre 13
Jugendliche 11 bis 14 Jahre 18
Jugendliche 15 bis 17 Jahre 22
Erwachsene einschließlich Schwangerer und Stillender 25

Achtzehn zugelassene gesundheitsbezogene Angaben zu Zink

Die Verordnung (EU) Nr. 432/2012 führt für Zink achtzehn zugelassene gesundheitsbezogene Angaben; ihre amtliche deutsche Fassung enthält die Tabelle. Alle dürfen nur für Lebensmittel verwendet werden, die die Mindestanforderungen an eine Zinkquelle nach dem Anhang der Verordnung (EG) Nr. 1924/2006 erfüllen.[6]

Der Anhang der Verordnung (EG) Nr. 1924/2006 lässt die Angabe, ein Lebensmittel sei eine Mineralstoffquelle, nur zu, wenn es mindestens eine signifikante Menge enthält. Anhang XIII der Verordnung (EU) Nr. 1169/2011 nennt für Zink einen NRV von 10 mg. Als signifikante Menge gelten in der Regel 15 % des NRV je 100 g oder 100 ml. Für Zink sind das 1,5 mg je 100 g (Berechnung: 0,15 × 10 mg).[7][5]

Derselbe Anhang nennt NRV auch für andere Nährstoffe, zum Beispiel 375 mg für Magnesium, 80 mg für Vitamin C, 14 mg für Eisen und 1 mg für Kupfer.[5]

Zugelassene gesundheitsbezogene Angaben zu Zink nach der Verordnung (EU) Nr. 432/2012 in der amtlichen deutschen Fassung und die Bedingung für ihre Verwendung.[6]
Angabe Bedingung für die Verwendung
Zink trägt zu einem normalen Säure-Basen-Stoffwechsel bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zu einem normalen Kohlenhydrat-Stoffwechsel bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zu einer normalen kognitiven Funktion bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zu einer normalen DNA-Synthese bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zu einer normalen Fruchtbarkeit und einer normalen Reproduktion bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zu einem normalen Stoffwechsel von Makronährstoffen bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zu einem normalen Fettsäurestoffwechsel bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zu einem normalen Vitamin-A-Stoffwechsel bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zu einer normalen Eiweißsynthese bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zur Erhaltung normaler Knochen bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zur Erhaltung normaler Haare bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zur Erhaltung normaler Nägel bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zur Erhaltung normaler Haut bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zur Erhaltung eines normalen Testosteronspiegels im Blut bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zur Erhaltung normaler Sehkraft bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt zu einer normalen Funktion des Immunsystems bei. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink trägt dazu bei, die Zellen vor oxidativem Stress zu schützen. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle
Zink hat eine Funktion bei der Zellteilung. Lebensmittel ist mindestens eine Zinkquelle

Aufnahme der Zinkformen: Citrat, Gluconat, Oxid, Picolinat und Bisglycinat

Nahrungsergänzungsmittel mit Zink enthalten Zink in Form von Salzen oder Komplexen. Der SCF nennt im Jahr 2002 Zinkacetat, Zinkchlorid, Zinkcitrat, Zinkgluconat, Zinklactat, Zinkoxid, Zinkcarbonat und Zinksulfat unter den Stoffen, die in Nahrungsergänzungsmitteln verwendet werden dürfen. Die Rechtsvorschrift über Nahrungsergänzungsmittel war damals noch in Vorbereitung. Die chemischen Formen von Mineralstoffen, die in Nahrungsergänzungsmitteln verwendet werden dürfen, nennt heute Anhang II der Richtlinie 2002/46/EG in der geltenden Fassung.[2][8]

Der Anteil des aufgenommenen Zinks aus der Nahrung liegt beim Menschen in der Regel bei 16 bis 50 % und sinkt mit steigender Zufuhr. Die Aufnahme hängt auch von der Darreichung ab: Aus einer wässrigen Lösung wird mehr Zink aufgenommen als aus derselben Menge in einer Mahlzeit.[1]

In einer randomisierten Crossover-Studie mit 15 gesunden Erwachsenen wurden Präparate mit 10 mg Zink ohne Mahlzeit verglichen. Der Median des aufgenommenen Anteils betrug 61,3 % für Citrat, 60,9 % für Gluconat und 49,9 % für Oxid. Der Unterschied zwischen Citrat und Gluconat war nicht signifikant, Oxid wurde signifikant schlechter aufgenommen.[9]

Eine Studie aus dem Jahr 1987 mit 15 Freiwilligen verglich Zinkpicolinat, Zinkcitrat und Zinkgluconat in einer Dosis von 50 mg Zink täglich mit Placebo, jeweils über vier Wochen. Die Studie maß die Zinkkonzentration in Haaren, Harn, Erythrozyten und Serum vor und nach jedem Zeitraum, also indirekte Marker und nicht direkt den Anteil des aufgenommenen Zinks. Unter Picolinat stieg die Zinkkonzentration in Haaren, Harn und Erythrozyten; unter Gluconat, Citrat und Placebo änderten sich diese Marker nicht signifikant. Die Dosis von 50 mg täglich entspricht dem Doppelten des UL (Berechnung).[10][2]

In einer randomisierten Crossover-Studie mit 12 Frauen, die die Zinkkonzentration im Serum nach einer Einzeldosis von 15 mg maß, hatte Zinkbisglycinat eine um 43,4 % höhere Bioverfügbarkeit als Gluconat. Die Daten zu Picolinat und Bisglycinat stammen somit aus einzelnen Studien mit 15 und 12 Teilnehmenden.[11][10]

Zink-Lutschtabletten und Erkältung: Cochrane-Review aus dem Jahr 2024

Ein systematischer Cochrane-Review aus dem Jahr 2024 schloss randomisierte Studien ein, die eine beliebige Form von Zink mit Placebo verglichen. Es waren 34 Studien mit 8 526 Teilnehmenden; 15 bewerteten die regelmäßige Einnahme vor einer Erkrankung und 19 die Einnahme während einer Erkältung. Die Hälfte der Studien (17 von 34) verwendete Lutschtabletten mit Zinkacetat, Zinkgluconat oder Zinkorotat. Die meisten Studien hatten in mindestens einem Bereich ein unklares oder hohes Verzerrungsrisiko.[12]

Bei regelmäßiger Einnahme unterscheidet sich das Auftreten von Erkältungen gegenüber Placebo möglicherweise wenig oder gar nicht. Das relative Risiko betrug 0,93 (95 % Konfidenzintervall 0,85 bis 1,01; 9 Studien, 1 449 Teilnehmende; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Trat bei regelmäßiger Einnahme eine Erkältung auf, unterschied sich ihre Dauer wahrscheinlich kaum: Die mittlere Differenz betrug 0,63 Tage (95 % Konfidenzintervall von 1,29 Tagen kürzer bis 0,04 Tage länger; 3 Studien, 740 Teilnehmende; moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Bei Einnahme während einer Erkältung kann die mittlere Dauer um 2,37 Tage kürzer sein (95 % Konfidenzintervall 0,53 bis 4,21 Tage; 8 Studien, 972 Teilnehmende; niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Die Ergebnisse der einzelnen Studien unterschieden sich jedoch stark (Heterogenität I² 97 %). Ob die Einnahme während einer Erkältung den Anteil der Menschen verringert, die am Ende der Beobachtung noch erkältet sind, ist unsicher (sehr niedrige Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Nicht schwerwiegende unerwünschte Ereignisse waren bei dieser Einnahme wahrscheinlich häufiger: relatives Risiko 1,34 (95 % Konfidenzintervall 1,15 bis 1,55; 16 Studien, 2 084 Teilnehmende; moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz).[12]

Die Autoren folgern, dass Zink das Auftreten von Erkältungen möglicherweise wenig oder gar nicht beeinflusst, die Dauer einer bestehenden Erkältung aber verkürzen kann, wobei nicht schwerwiegende unerwünschte Ereignisse zunehmen. Sie weisen auf große Unterschiede bei Interventionen und Endpunkten zwischen den Studien und auf unvollständige Daten hin, die bei den Schlussfolgerungen zu berücksichtigen sind.[12]

Zinküberschuss, Kupfermangel und Einfluss von Eisen

Eine akute Zinkvergiftung äußert sich in Übelkeit, Erbrechen, Oberbauchschmerzen, Bauchkrämpfen und Durchfall. Die Dosis, die Erbrechen auslöst, wird auf 225 bis 450 mg Zink geschätzt. Die langfristige Einnahme von Präparaten mit 50 bis 300 mg Zink täglich wurde mit biochemischen und physiologischen Veränderungen in Verbindung gebracht. Dazu gehören ein niedriger Kupferspiegel im Blut, eine Abnahme der weißen Blutkörperchen und eine sideroblastische Anämie.[2]

Ein Zinküberschuss ist nach einer Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2020 vor allem mit einem gestörten Kupferhaushalt verbunden. Kupfer beeinflusst die Zinkaufnahme nicht, Zinkdosen über dem physiologischen Bereich verschlechtern jedoch die Kupferaufnahme im Darm deutlich. Nach einer Arbeit aus dem Jahr 2015 kann Zink in hohen Dosen einen Kupfermangel verursachen. Dieser wird oft nicht erkannt und führt zu Anämie, Neutropenie und irreversiblen neurologischen Symptomen.[1][13]

Die Autoren dieser Arbeit werteten rückblickend die Krankenunterlagen von 70 Patienten aus, denen Zink verordnet worden war. Bei 62 % reichten die verordneten Dosen aus, um einen Kupfermangel auszulösen. Bei 9 % trat eine ungeklärte Anämie auf und bei 7 % neurologische Symptome, die für einen Kupfermangel typisch sind. Kupfer im Plasma wurde nur bei zwei dieser Patienten gemessen, sodass der Kupfermangel in den meisten Fällen nicht labordiagnostisch bestätigt war. Die Autoren folgern, dass bei einer relevanten Minderheit der Patienten mit hohen Zinkdosen wahrscheinlich ein iatrogener Kupfermangel entsteht.[13]

Häm-Eisen und anorganisches Eisen verringerten in mehreren In-vivo-Studien die Zinkaufnahme. Der Rückgang war bei Gabe von Eisen in wässriger Lösung stärker als mit einer Mahlzeit.[1]

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Quellen

  1. Maares M, Haase H (2020). A Guide to Human Zinc Absorption: General Overview and Recent Advances of In Vitro Intestinal Models. Nutrients 12(3):762. https://doi.org/10.3390/nu12030762
  2. EFSA, Scientific Committee on Food (2006). Tolerable upper intake levels for vitamins and minerals (Kapitel Zinc, Gutachten des SCF vom 5.3.2002). EFSA. https://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/efsa_rep/blobserver_assets/ndatolerableuil.pdf
  3. EFSA (2017). Dietary Reference Values for nutrients: Summary report (Kapitel 4.13 Zinc und Tabellen 5 und 7, Zusammenfassung des Gutachtens EFSA Journal 2014;12(10):3844). EFSA Supporting Publication 2017:e15121. https://www.efsa.europa.eu/sites/default/files/2017_09_DRVs_summary_report.pdf
  4. U.S. Department of Agriculture (2019). FoodData Central, SR Legacy: Oyster eastern wild raw (171978); Hemp seed hulled (170148); Pumpkin and squash seed kernels dried (170556); Cashew nuts raw (170162); Beef ground 93% lean raw (173110); Oats regular and quick dry (173904); Cheese cheddar (173414); Lentils raw (172420); Lentils cooked boiled (172421); Chickpeas cooked boiled (173757); Egg whole raw (171287). USDA Agricultural Research Service. https://fdc.nal.usda.gov/
  5. Europäisches Parlament und Rat (2011). Verordnung (EU) Nr. 1169/2011 betreffend die Information der Verbraucher über Lebensmittel, Anhang XIII Teil A und Artikel 53. Amtsblatt der EU L 304. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/?uri=CELEX:32011R1169
  6. Europäische Kommission (2012). Verordnung (EU) Nr. 432/2012 der Kommission zur Festlegung einer Liste zulässiger anderer gesundheitsbezogener Angaben über Lebensmittel als Angaben über die Reduzierung eines Krankheitsrisikos sowie die Entwicklung und die Gesundheit von Kindern (konsolidierte Fassung vom 20.8.2025), Anhang, Einträge Zink. Amtsblatt der EU L 136. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/?uri=CELEX:02012R0432-20250820
  7. Europäisches Parlament und Rat (2006). Verordnung (EG) Nr. 1924/2006 über nährwert- und gesundheitsbezogene Angaben über Lebensmittel, Anhang (Angaben MINERALSTOFFQUELLE und HOHER MINERALSTOFFGEHALT). Amtsblatt der EU L 404. https://eur-lex.europa.eu/legal-content/DE/TXT/?uri=CELEX:32006R1924
  8. EFSA NDA Panel (2023). Scientific opinion on the tolerable upper intake level for vitamin D, including the derivation of a conversion factor for calcidiol monohydrate. EFSA Journal 21(8):8145. https://doi.org/10.2903/j.efsa.2023.8145
  9. Wegmüller R, Tay F, Zeder C, Brnic M, Hurrell RF (2014). Zinc absorption by young adults from supplemental zinc citrate is comparable with that from zinc gluconate and higher than from zinc oxide. J Nutr 144(2):132. https://doi.org/10.3945/jn.113.181487
  10. Barrie SA, Wright JV, Pizzorno JE, Kutter E, Barron PC (1987). Comparative absorption of zinc picolinate, zinc citrate and zinc gluconate in humans. Agents Actions 21(1-2):223. https://doi.org/10.1007/BF01974946
  11. Gandia P, Bour D, Maurette JM et al. (2007). A bioavailability study comparing two oral formulations containing zinc (Zn bis-glycinate vs. Zn gluconate) after a single administration to twelve healthy female volunteers. Int J Vitam Nutr Res 77(4):243. https://doi.org/10.1024/0300-9831.77.4.243
  12. Nault D, Machingo TA, Shipper AG et al. (2024). Zinc for prevention and treatment of the common cold. Cochrane Database Syst Rev 2024;5(5):CD014914. https://doi.org/10.1002/14651858.CD014914.pub2
  13. Duncan A, Yacoubian C, Watson N, Morrison I (2015). The risk of copper deficiency in patients prescribed zinc supplements. J Clin Pathol 68(9):723. https://doi.org/10.1136/jclinpath-2014-202837
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